Žiadanka o vydanie BČK – mestská karta Košice

Upozornenie

Formulár zobrazený na tejto internetovej stránke má iba informatívny charakter.

=======================================================================================

Žiadanka

Žiadanka_formulár

 

Dopravný podnik mesta Košice, akciová spoločnosť TransData s.r.o.
Bardejovská 6, 043 29 Košice Jašíkova 2, 821 03 Bratislava
IČO: 31 701 914 IČO: 35 741 236
ŽIADANKA O VYDANIE BEZKONTAKTNEJ ČIPOVEJ KARTY (BČK)
Zoznam osobných údajov Číslo žiadanky:
Žiadateľ Zákonný zástupca
Fotografia: snímok tváre
Meno: Meno:
Priezvisko: Priezvisko:
Titul: Titul:
Bydlisko: Bydlisko:
Mesto: Mesto:
Dátum narodenia: Dátum narodenia:
Druh a číslo dokladu:
*Telefón: ..........................
Podtyp karty ....................................................... Upozornenie:
Cena karty: .................. osobné údaje z technických dôvodov je možné
Dátum vydania: zobraziť na karte v rozsahu 24 znakov.
Editácia personifikovanej BČK
Dátum zmeny: ....................... poplatok .............
INFORMÁCIA O SPRACOVANÍ OSOBNÝCH ÚDAJOV
Účel spracovania: V zmysle zákona č. 122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon 122/2013“) sa vymedzuje účel spracovania osobných údajov na: a) evidenciu osôb, ktoré požiadali dopravcu alebo ďalších poskytovateľov služieb o komerčné zľavy, preukázali nárok na poskytnutie zľavy, prípadne na vydanie duplikátu, alebo dodatočné preukázanie platnosti; b) pre potreby vymáhania cestovného resp. dovozného a úhrad v prípade porušenia tarifno-prepravných podmienok a ak tarifou stanovené úhrady neboli zaplatené priamo zamestnancovi prepravnej kontroly vo vozidle.
Poskytovanie údajov je dobrovoľné, osobné údaje nebudú prevádzkovateľom zverejnené, budú použité len pre internú potrebu prevádzkovateľa. Dôsledkom odmietnutia poskytovania údajov je strata nároku na využitie zľavy zákonnej i komerčnej na cestovnom, ako aj ostatných zliav a výhod poskytovaných ďalšími subjektmi, ktoré sú určené pre držiteľov karty, ale nie nároku na poskytnutie služby – prepravy v cene základného cestovného lístka.
Práva dotknutých osôb sú popísané v §28 zákona 122/2013.
Prehlásenie: Súhlasím so spracovaním uvedených osobných údajov vrátane fotografie (snímok tváre) pre účely stanovené prevádzkovateľom na čas 5 rokov od vydania BČK a následnú archiváciu; zároveň súhlasím so všeobecnými obchodnými podmienkami pre užívanie mestskej karty Košice. Som si vedomý/á následkov úmyselného zatajenia alebo pozmenenia údajov. Miestoprísažne prehlasujem, že nie som trvale zárobkovo činný/á (platí pre žiadateľa študenta, poslucháča denného štúdia).
Vlastnoručným podpisom potvrdzujem správnosť zaznamenaných osobných údajov, oboznámenie sa s účelom spracovania osobných údajov a prevzatie BČK.
V Košiciach ....................................... ............................................................................
podpis žiadateľa alebo jeho zákonného zástupcu
Nárok na zľavnenú prepravu overený na základe dokladu (podčiarknuť)
OP PAS rodný list preukaz poistenca výmer o dôchodku preukaz ŤZP
potvrdenie o návšteve školy - šk.rok ........../............. iné ............................................................
Poznámka: potvrdenie o návšteve školy zostáva súčasťou žiadanky
....................................................................
pečiatka a podpis zamestnanca DPMK, a.s.
* nepovinný údaj
Formulár DPMK 252/4-2/16
Prevádzkovateľ: Sprostredkovateľ:
Dopravný podnik mesta Košice, akciová spoločnosť TransData s.r.o.
Bardejovská 6, 043 29 Košice Jašíkova 2, 821 03 Bratislava
IČO: 31 701 914 IČO: 35 741 236
ŽIADANKA O VYDANIE BEZKONTAKTNEJ ČIPOVEJ KARTY (BČK)
Zoznam osobných údajov Číslo žiadanky:
Žiadateľ Zákonný zástupca
Fotografia: snímok tváre
Meno: Meno:
Priezvisko: Priezvisko:
Titul: Titul:
Bydlisko: Bydlisko:
Mesto: Mesto:
Dátum narodenia: Dátum narodenia:
Druh a číslo dokladu:
*Telefón: ..........................
Podtyp karty ....................................................... Upozornenie:
Cena karty: .................. osobné údaje z technických dôvodov je možné
Dátum vydania: zobraziť na karte v rozsahu 24 znakov.
Editácia personifikovanej BČK
Dátum zmeny: ....................... poplatok .............
INFORMÁCIA O SPRACOVANÍ OSOBNÝCH ÚDAJOV
Účel spracovania: V zmysle zákona č. 122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon 122/2013“) sa vymedzuje účel spracovania osobných údajov na: a) evidenciu osôb, ktoré požiadali dopravcu alebo ďalších poskytovateľov služieb o komerčné zľavy, preukázali nárok na poskytnutie zľavy, prípadne na vydanie duplikátu, alebo dodatočné preukázanie platnosti; b) pre potreby vymáhania cestovného resp. dovozného a úhrad v prípade porušenia tarifno-prepravných podmienok a ak tarifou stanovené úhrady neboli zaplatené priamo zamestnancovi prepravnej kontroly vo vozidle.
Poskytovanie údajov je dobrovoľné, osobné údaje nebudú prevádzkovateľom zverejnené, budú použité len pre internú potrebu prevádzkovateľa. Dôsledkom odmietnutia poskytovania údajov je strata nároku na využitie zľavy zákonnej i komerčnej na cestovnom, ako aj ostatných zliav a výhod poskytovaných ďalšími subjektmi, ktoré sú určené pre držiteľov karty, ale nie nároku na poskytnutie služby – prepravy v cene základného cestovného lístka.
Práva dotknutých osôb sú popísané v §28 zákona 122/2013.
Prehlásenie: Súhlasím so spracovaním uvedených osobných údajov vrátane fotografie (snímok tváre) pre účely stanovené prevádzkovateľom na čas 5 rokov od vydania BČK a následnú archiváciu; zároveň súhlasím so všeobecnými obchodnými podmienkami pre užívanie mestskej karty Košice. Som si vedomý/á následkov úmyselného zatajenia alebo pozmenenia údajov. Miestoprísažne prehlasujem, že nie som trvale zárobkovo činný/á (platí pre žiadateľa študenta, poslucháča denného štúdia).
Vlastnoručným podpisom potvrdzujem správnosť zaznamenaných osobných údajov, oboznámenie sa s účelom spracovania osobných údajov a prevzatie BČK.
V Košiciach ....................................... ............................................................................
podpis žiadateľa alebo jeho zákonného zástupcu
Nárok na zľavnenú prepravu overený na základe dokladu (podčiarknuť)
OP PAS rodný list preukaz poistenca výmer o dôchodku preukaz ŤZP
potvrdenie o návšteve školy - šk.rok ........../............. iné ............................................................
Poznámka: potvrdenie o návšteve školy zostáva súčasťou žiadanky
....................................................................
pečiatka a podpis zamestnanca DPMK, a.s.
* nepovinný údaj
Formulár DPMK 252/4-2/16